Hüftgelenksdysplasie, Hüftdysplasie, Dysplasia acetabuli (hip dysplasia)

Definition # Hüftgelenkdysplasie (HD) (gr Dys- : Störung eines Zustandes, plassein: bilden; Fehlbildung/Fehlentwicklung des Hüftgelenkes) ist eine multifaktorielle postnatale Gelenkentwicklungsstörung, die durch das Zusammenwirken einer hereditären Prädisposition für Subluxation und Umwelteinflüssen wie Ernährung und Haltung zustande kommt. Die Prädisposition wird polygenetisch vererbt, wobei die Heretabilität rassegebunden zwischen 0,2-0,6 variiert. HD kommt primär bei mittelgroßen und großen Rassen vor, gelegentlich auch bei kleineren Rassen. Einzelne Rassen sind besonders stark von HD betroffen: z. B. Deutscher Schäferhund, Rottweiler, Boxer, Golden Retriever, Berner Sennenhund und Labrador. Rassen mit seltenem Vorkommen sind z. B. Barsoi und Greyhound. Die HD ist nicht, wie die Dysplasia coxae congenita des Menschen, angeboren, sondern entwickelt sich während der Wachstumsperiode. Hunde, die aufgrund ihrer Rasse für die HD prädisponiert sind, werden mit normalen Hüftgelenken geboren und entwickeln im Alter von ca. 2 Mo. radiologisch nachweisbare Anzeichen einer „lockeren Hüfte“ (Subluxation). Eine sekundäre degenerative Gelenkerkrankung entsteht meist im Alter zwischen 4–6 Mo., oftmals auch erst später. Weiterhin verläuft der Schweregrad der HD linear zum Alter des Patienten. Obwohl HD sehr häufig vorkommt (bis zu 74% der Individuen einiger Rassen), zeigen die meisten betroffenen, insbesondere diejenigen mit milderen Formen der Hüftgelenkarthrose, wenn überhaupt, erst im hohen Lebensalter Lahmheitssymptome.
Untersuchungen haben gezeigt, dass HD bei schnellwüchsigen, großen Hunderassen durch hochkalorienreiche Eiweißfütterung, Vitamin-D-, Vitamin-C- und Kalzium-Gaben verschlimmert werden kann. KEALY et al. (1997) konnten zeigen, dass Hunde mit HD, welche nur 75 % der normalerweise spontan konsumierten Futtermenge über 5 J. erhielten, gegenüber ad libitum gefütterten Hunden signifikant seltener Coxarthrosen aufwiesen.
Übereinstimmend wird die Instabilität oder mangelnde Straffheit der Bänder (engl. laxity = „Laxität") als erste, den Prozess einleitende Veränderung betrachtet (SMITH et al., 1990; FLÜCKIGER & FRIEDRICH, 1997, SCHAWALDER et al., 1998). Ob die v. a. bei Dogge, Bernhardiner, Mastiff und Sennenhunden usw. beobachtete Veränderung des proximalen Femur mit Antetorsion und Valgusstellung (Coxa valga antetorta) die gleiche Ursache wie die HD hat, bleibt ungeklärt. Das resultierende klinische Bild ist ähnlich. Beide treten zwischen dem 4. und 10. Lebensmonat auf (SCHAWALDER et al., 1996). Bei etwa 30 % der dysplastischen Hunde bestehen gleichzeitig Knie- und/oder Schultergelenkveränderungen.
Trotz der seit Jahrzehnten durchgeführten großen zuchthygienischen Bemühungen konnte die HD-Häufigkeit bisher nur unwesentlich reduziert werden (DIETSCHI et al., 2000 ; KAPATKIN et al., 2000). Eine umfassende Monographie über die HD wurde von LINNMANN (1998) verfasst.

Symptome # Die Symptome sind häufig vielgestaltig, wenig spezifisch und einerseits vom Schweregrad der Veränderungen sowie der Störung der Hüftgelenksfunktion und andererseits vom Alter des Patienten abhängig. Die Beschwerden können bei 4-8 Mo. alten Tieren mit Gehstörung, wie Breitbeinigkeit mit „watschelndem Gang“ später mit verminderter Aktivität, Lahmheit, Schwierigkeiten beim Aufstehen und verkleinertem Bewegungswinkel des Hüftgelenkes einhergehen. Die passive Bewegung des Hüftgelenkes ist schmerzhaft. Durch die schmerzbedingte Schonung der Hinterextremitäten entsteht eine Muskelatrophie. Die bestehende Gelenkinstabilität lässt sich im Frühstadium durch das Ortolanizeichen diagnostizieren. Nachdem der Femurkopf durch Adduktion und kranialen Druck auf den Trochanter major subluxiert wurde (Ortolani-Test) entsteht, nach Gliedmaßenabduktion durch das Zurückgleiten des Femurkopfes, ein fühlbares Schnappen oder ein Klickgeräusch = „Ortolani-Click“ oder Schnapp-Phänomen (Abb. 28.23a, b). Wird später die Kapsel fibrotisch, ist das Ortolanizeichen nicht mehr auslösbar.
Der M. pectineus ist, wie auch andere periartikuläre Muskeln, häufig verdickt und schmerzhaft, weil die zur Stabilisierung des lockeren Gelenkes nötige Muskelspannung eine Muskelkontraktur hervorruft. Die z. T. schwere progressive Koxarthrose geht mit Lahmheit, Bewegungsunlust, Einschränkung der Gelenkbewegung und Muskelatrophie der Hinterhand einher. Die klinischen Beschwerden korrelieren häufig nicht mit dem Schweregrad der arthrotischen Veränderungen auf dem Röntgenbild.

Differentialdiagnose # Patienten in Wachstumsalter: Osteodystrophie, Osteochondrosis dissecans der Hüftgelenke, Femurkopfepiphyseolyse, Legg-Calvé-Perthes-Krankheit, Panostitis, laterale Patellaluxation (verbunden mit Genu valgum). Adulte Patienten: Kreuzbandriss, Meniskusverletzungen, degenerative Gelenkerkrankungen in den Knie-, Tarsal- oder distalen kleinen Gelenken, traumatische Femurkopfluxation, Kontraktur des M. semitendinosus/semimembranosus/gracilis, degenerative Myelopathien, lumbosakrale Erkrankungen wie Trauma, degenerative lumbosakrale Stenose, Diskospondylitis und Neoplasien.

Röntgenuntersuchung # Nach Empfehlung der F.C.I. (Federation Cynologique International) sind Kriterien zur Anfertigung der HD-Röntgenaufnahmen und deren Beurteilung erarbeitet worden (BRASS & PAATSAMA, 1983):
a) Für die Zertifizierung der Freiheit von HD bzw. die HD-Klassifizierung wird ein Mindestalter von 1 J. verlangt. Für sehr große, spätreife Rassen wie Bull-Mastiff, Bordeaux-Dogge, Deutsche Dogge, Leonberger, Maremmano, Mastiff, Neapolitanischer Mastiff, Neufundländer, Landseer, Pyrenäenhund und Bernhardiner 1 ½ Jahre.
b) Die Hunde werden durch leserliche Tätowierung im Ohr oder durch Identifikationschip an der linken Halsseite gekennzeichnet. Diese Kennzeichnung wird in Ahnentafel und Röntgenaufnahme(n) eingetragen.
c) Auf der Röntgenaufnahme(n) werden neben der Tätowiernummer oder der Chip – Nummer Zuchtbuchnummer, Rasse, Datum der Röntgenuntersuchung und die Seitenbezeichnungen L oder R der angegeben.
d) Die Röntgenaufnahmen werden zentral archiviert.
e) Die endgültige HD-Beurteilung basiert auf 2 standardisierten Röntgenaufnahmen: Position I (mit gestreckten Hintergliedmaßen) und Position II (mit gebeugten Hintergliedmaßen).
f) Die Größe des Röntgenfilms in Position I soll für große Rassen wenigstens 30 x 40 cm betragen.
g) Die technische Qualität der Röntgenaufnahmen soll zufriedenstellend sein.
Die HD-Untersuchung erfolgt immer in Sedation oder Narkose in genau vorgegebener standardisierter Lagerung (FLÜCKIGER, 1993; KÖPPEL & LORINSON, 1994; TOLHUYSEN, 1997). Der Patient liegt auf dem Rücken, die Hinterextremitäten werden parallel zueinander nach hinten gestreckt und soweit nach innen rotiert (abduziert), dass die Patellae zwischen den Femurkondylen sichtbar sind. Symmetrie der Lagerung ist obligat, um den Norberg-Winkel genau bestimmen zu können. Sie kann in Position I auf dem Röntgenbild auch anhand der Konturen der Foramina obturatoria, der Darmbeinschaufel, der Lage der Femurkondylen und der Patellae überprüft werden. Folgende Veränderungen sind einzeln oder in Kombination sichtbar: Femurkopfluxation oder -subluxation, Abflachung der Gelenkpfanne (besonders ihres kranialen Randes), Valgusstellung des Schenkelhalses (Abb. 28.24), Abflachung des Femurkopfes, Auswärtskrümmung des proximalen Femur. Als Zeichen einer bereits bestehender Arthrose sind zu werten: Osteophyten am kranialen und kaudalen Pfannenrand und am Übergang von Femurkopf zum Schenkelhals (Morgan–Linie) (KLIMT et al., 1992) sowie eine Sklerose des kranialen Pfannenrandes.
In einigen Ländern und bei einigen Rassen wird zusätzlich eine zweite Aufnahme mit maximal gebeugten und leicht abduzierten Hintergliedmaßen gefordert (Position II, „Frosch-Aufnahme“). In dieser Aufnahme werden Veränderungen am hinteren, äußeren Pfannenrand, am Femurkopf und –hals besser erkennbar.
Die röntgenologische HD-Klassifizierung nach dem von der F.C.I. (Fédération Cynologique Internationale) in Dortmund 1991 beschlossenen und durch den Vorstand sanktionierten Protokoll (s. Kleintierpraxis 1993, Heft 4) umfasst 5 Gruppen bzw. Schweregrade:
1) Kein Hinweis für HD – A.
2) Fast normale Hüftgelenke – B.
3) Leichtgradige HD – C.
4) Mittgradige HD – D.
5) Schwere HD – E.
Diese Einteilung dient in erster Linie zur Auswahl von Zuchttieren. Es ist zu betonen, dass die Auswertung zentral erfolgt und der untersuchende Tierarzt tunlichst kein Urteil aussprechen sollte, um spätere Meinungsverschiedenheiten oder sogar unangenehme Prozesse zu verhindern. Darüber hinaus sollte die Röntgenbildbeurteilung in Verbindung mit den Symptomen, eine Entscheidungshilfe für die Wahl der best geeigneten Therapie sein.
Weil eine Lockerheit der Hüftgelenke im Wachstumsalter, z. T. auch später nicht mit Sicherheit diagnostiziert werden kann, dies jedoch besonders für die Auslese von zur Zucht geeigneten Hunden sehr wichtig wäre, haben verschiedene Autoren neue Lagerungstechniken erarbeitet und vorgeschlagen, wie „Dorsale Azetabulumrand-Röntgentechnik“ (SLOCUM & DEVINE, 1990), „Wedge-Technik“ (HENRY & PARK, 1972; DIXON, 1975), „Keiltechnik“ (KLIMT, 1990), „Stressröntgentechnik“ (PennHIP Technik nach SMITH et al. (1990), „Stressröntgentechnik“ (FLÜCKIGER, 1995). In bestimmten Fällen lassen sich damit Luxationstendenzen nachweisen. Ein Nachteil dieser Methoden ist die schwierige einheitliche Reproduzierbarkeit unter Praxisbedingungen. Aus diesem Grunde behält die Empfehlung der HD-Kommission für Standard-HD-Aufnahmen (s. oben) ihre Gültigkeit.

Behandlung # Eine Heilung der HD ist bis anhin nicht möglich. Weder in der Human- noch in der Veterinärmedizin konnte bis heute eine Operationsmethode entwickelt werden, welche die Entstehung sekundärer degenerativer Gelenkserkrankungen zuverlässig zu verhindern vermag. Die beschriebenen Behandlungsmethoden werden abhängig von den Symptomen und vom Röntgenbefund, unter Berücksichtigung von Alter, Größe, Gewicht, Bemuskelung, Verwendungszweck, allgemeinem Gesundheitszustand des Tieres und auch der Kooperationsbereitschaft des Tierbesitzers eingesetzt. Sie sollen die Gelenkmechanik verbessern, das Fortschreiten der Arthrose verzögern, Entzündung und Schmerz reduzieren, wenn möglich beseitigen, und die Gelenkbewegung verbessern.
Konservative Therapie Diese erfolgt bei übergewichtigen Tieren oft mit Gewichtsreduktion, ausgewogener Ernährung und einem Verzicht auf übermäßige körperliche Belastung (nicht zum Herumtoben animieren, kein Dem-Fahrrad-Hinterherrennen, Ausgleiten mit der damit verbundenen Hüftgelenkschädigung vermeiden, indem Bewegung und Haltung auf glatten/rutschigen Böden möglichst vermieden wird). Mäßige aber regelmäßige Bewegung bei möglichst geringer Belastung ist, v.a. für eine normale Muskel- und Knochenentwicklung, unverzichtbar. Sollten aber Lahmheitsphasen auftreten, so sollte die Bewegung vorübergehend auf ein Minimum reduziert werden, um damit die Entzündungsreaktion der Gelenkkapsel zu verhindern (BRINKER et al., 1990, 1993). Die Liegestelle sollte möglichst warm und trocken sein da Kälte und Feuchtigkeit die Arthroseentwicklung begünstigen können (SCHNEIDER-HAISS, 1990).
Physiotherapie ist bei Klein- und Großtieren eine nicht mehr wegzudenkende Maßnahme sowohl bei der Vorbeugung, als auch bei der Behandlung und postoperativen Nachsorge. Sie hat sich in den letzten Jahren erfreulich entwickelt und, ähnlich wie in der Humanmedizin, für jedes Krankheitbild und jeden Körperteil hat sich eine gezielte, erfolgsorientierte Therapiemaßnahme etabliert. Anwendung finden z. B. Massage, Kälte- oder Wärmeanwendung, Elektro-, Ultraschall- und Magnetfeldtherapie (ALEXANDER, 2001).
Eine medikamentöse Therapie mit muskelaufbauenden Präparaten (Anabolika) kann eine funktionelle Besserung der HD erzielen (NIEMAND, 1973; SCHNEIDER-HAISS, 1990). Anabolika sollten allerdings nicht vor Abschluss des Wachstums gegeben werden, da sie einen frühzeitigen Epiphysenfugenschluss und dadurch Wachstumsstopp bewirken können (SCHNEIDER-HAISS, 1990). Die NSAID (nicht-steroidalen Antiphlogistika) u. a. Carprofen (Rimadyl®), Meloxicam (Metacam®), Phenylbutazone (Butazolidin®) und die zentralen schwachen Analgetika wie Acetylsalicylsäurepräparate (Aspirin®) oder Metamizol (engl. Dipyron) richten sich gegen die Schmerzen z. T. auch die Verspannung, die primär durch die Kontraktur der Hüftmuskeln hervorgerufen werden. In schweren Fällen werden sie mit geringen oralen Glukokortikoidgaben, d. h., mit der jeweils empfohlenen Mindestdosierung des angewendeten Präparates, kombiniert. Intraartikuläre Injektionen von Glukokortikoiden, insbesondere in kristalliner Form, mögen kurzfristige, spektakuläre Besserung des klinischen Bildes erzielen, schädigen aber den Gelenkknorpel. Die Wirkung anderer Präparate, wie Arteparon® ist umstritten.
Als alternative Therapieform sei die Implantation von elementaren Goldstäbchen erwähnt. Diese Therapie wird bei allen Arthroseformen eingesetzt. DURKES (1994), KLITSGAARD (1996), SCHULZE (1999, 2001), KASPER (2001) und ZOHMANN (2003) berichten von rascher Schmerz- und Beschwerdefreiheit. Die Goldpartikel werden in Narkose, mittel einer Hohlnadel unter sterilen Kautelen in genau bestimmte Akupunkturpunkte extraartikulär implantiert.
Operative Therapie Im Frühstadium bringt bei lockeren Hüftgelenken die alleinige Pectineusmyoektomie für kurze oder längere Zeit Schmerzverminderung und Verbesserung der Gehfähigkeit (MATIS, 1995). Die Ausbildung einer Koxarthrose wird nicht beeinflusst. Die Kombination von Pectineusmyoektomie mit Iliopsoastenotomie und Neurektomie der (ventralen) Gelenkkapsel (PIN-Methode) (BILLINARI et al, 1995; KOCH, 2000) wird auch bei schmerzhaften Coxarthrosen empfohlen. DATAN (2001) hat die PIN-Operation mit einer Denervation der dorsolateralen Gelenkkapsel erweitert und berichtet ebenfalls von guten Resultaten. Sowohl die alleinige Pectineusmyoektomie, als auch die PIN-Methode werden bei uns mit großem Erfolg angewendet.
Operationen, welche die Gelenkmechanik verbessern, wie die intertrochantäre Varisations- und Derotationsosteotomie (PRIEUR & SCARTAZZINI, 1980; BRADEN et al.,1992), die dreifache Beckenosteotomie (SLOCUM & DEVINE, 1986, DUHAUTOIS, 1999) oder Einsetzen einer Totalendoprothese mit Knochenzement; (HOHN et al, 1986) oder zementlos (MONTAVON & TEPIC, 2003) bringen oft Beschwerdefreiheit. Die Resektion des Femurkopfes (Resektionsarthroplastik des Hüftgelenkes) ist besonders bei einem Körpergewicht > 20 kg und Hunden, deren Körpergewicht den rassetypischen Durchschnitt übersteigt, mit Vorsicht zu betrachten, weil sie die Instabilität der Hüfte vergrößert und ihre Fähigkeit zur biomechanischen Kraftübertragung erheblich beeinträchtigt. Nach ganganalytischen Erhebungen von OFF & MATIS (1997) werden in 38 % gute, 20 % befriedigende und in 42 % unbefriedigende Ergebnisse erzielt, allerdings mit der Anmerkung, dass die Besitzer mit dem postoperativen Zustand in 91 % zufrieden waren. Grundsätzlich soll die Auswahl der im Einzelfall am besten geeigneten operativen Technik von erfahrenen Orthopäden getroffen werden.

Prognose # Ohne Therapie ist sie wegen der fortschreitenden Osteoarthrose ungünstig. Viele Hunde zeigen aber trotz schwerer Koxarthrose erstaunlich geringe bis keine klinischen Beschwerden.